南縣人民醫院紀委在醫院醫保智能監管信息中心了解系統運行情況。黃晨曦 攝
“居然還退了172元的住院費！”近日，南縣三仙湖鎮太平橋村80歲的陳嗲接到南縣人民醫院打來的電話時，心里滿是意外。“出院結算都辦完好久了，醫院還專門聯系我退錢，真是沒想到。”
這暖心的一幕，源于醫院新上線的醫保智能審核系統。此前，陳嗲的主管醫生在整理電子病歷時，審核系統彈出“橙色”預警——提示“疑似違規”，醫院當即啟動核查，發現為陳嗲開具的心臟彩超和動態心電圖項目未實際執行，但計費系統已記賬。核實清楚后，醫院第一時間聯系陳嗲，主動退還了多收的172元。
在南縣人民醫院醫保智能監管信息中心，屏幕上實時跳動的“橙色”“紫色”“紅色”預警數據格外醒目。通過智能預警，床位費超期、吸氧費計費異常等問題能被精準鎖定，動態更新的監控圖譜也讓監管更直觀高效。如今，這套智能審核系統已成為守護醫保基金的“智慧防線”。
“不同于以往集中于‘事后懲罰’的監管形式，依托醫保智能審核系統，能實現對醫保基金事前、事中、事后全過程的閉環監管，有效守護醫保基金安全，進一步規范診療行為。”南縣人民醫院相關負責人介紹道。
這一系統的上線運行，是南縣紀委監委以醫保基金管理突出問題專項整治為抓手，切實提升醫療服務質量水平的重要成果。早在系統籌備階段，該縣紀委監委就提出“強化事前預警、細化規則覆蓋”等指導意見，進一步推動醫院完善系統規則庫、優化運行機制，最大范圍實現對醫保基金使用的精準管控。截至目前，系統規則庫已納入2839條攔截提醒規則，且根據實際情況保持動態更新。
為保證系統有效運轉，該縣紀委監委督促縣人民醫院紀委強化日常監督檢查，推動建立“預警核查——問題整改——結果反饋——規則優化”的全鏈條工作機制，同時督促醫院開展相關操作培訓，詳細講解系統功能、操作流程、常見問題處理等信息，保證有關科室人員能及時有效處理系統推送的預警信息，確保每一條異常數據都有跟蹤、有結果。自上線以來，醫院通過系統主動篩查、核實處理預警4296次，從源頭上減少了重復醫療檢查檢驗、違規收費的問題。
在醫保智能審核系統的守護下，醫院醫保基金的使用管理更加規范、透明，群眾就醫也更安心、省心。“接下來，我們將持續加大醫療領域監督檢查力度，聯合衛健局、醫保局等部門推動各醫療機構強化數據賦能，牢牢守住醫保基金‘錢袋子’，穩步提升群眾就醫獲得感、滿意度。”南縣紀委監委相關負責人表示。
（文/譚維 湯佳怡）
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